滴血驗癌女版喬布斯被定罪液體活檢靠譜嗎

時間:2022-01-05 作者:Gourmand 作文大全

古今中外為了防病治病,人類對血液檢測的向往從來都不曾消減?,F(xiàn)在社會的進(jìn)步離不開人類的奇思妙想,但是也要從實際出發(fā)。以下是范文社網(wǎng)小編為大家整理的滴血驗癌女版喬布斯被定罪液體活檢靠譜嗎相關(guān)參考資料,希望能幫助到大家,歡迎你的閱讀。

滴血驗癌女版喬布斯被定罪液體活檢靠譜嗎

今天清晨,曾估值90億美元的美國體外檢測公司Theranos創(chuàng)始人伊麗莎白·霍爾姆斯(Elizabeth Holmes)被陪審團(tuán)認(rèn)定4項欺詐罪名成立,其可能面臨長達(dá)20年的監(jiān)禁。霍爾姆斯因其過人魅力和與蘋果創(chuàng)始人喬布斯類似的套頭衫打扮而被成為“女版喬布斯”。

其實,雖然“滴血驗癌”神話早已破滅,但液體活檢,特別是涉及血漿內(nèi)游離DNA(cfDNA)的液體活檢,正迅速成為標(biāo)準(zhǔn)腫瘤活檢的重要微創(chuàng)輔助手段,在某些情況下甚至是一種潛在的替代方法。液體活檢正成為分子檢測、獲得關(guān)于腫瘤異質(zhì)性的新認(rèn)識以及癌癥檢測和監(jiān)測的有用工具。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEJM)曾發(fā)表綜述《游離DNA分析在癌癥治療中的應(yīng)用》,總結(jié)cfDNA分析在癌癥診治中的應(yīng)用。我們在此介紹其主要內(nèi)容。閱讀全文翻譯,請訪問《NEJM醫(yī)學(xué)前沿》APP、官網(wǎng)或點擊微信小程序圖片。

液體活檢

雖然液體活檢通常指的是外周血內(nèi)的cfDNA分析,但該術(shù)語還包括從血液或其他體液中分離來自腫瘤的物質(zhì)(例如DNA、RNA,甚至完整細(xì)胞)并進(jìn)行分析。例如,完整的循環(huán)腫瘤細(xì)胞以低頻率進(jìn)入血流(在轉(zhuǎn)移癌患者中通常每毫升血液有<10個循環(huán)腫瘤細(xì)胞)。腫瘤細(xì)胞還向血流內(nèi)釋放被稱為外泌體(exosome)的亞細(xì)胞顆粒,或者說細(xì)胞外膜包裹的囊泡,外泌體含有腫瘤特異性蛋白質(zhì)和核酸。游離核酸(包括游離RNA[其穩(wěn)定性低于DNA]和cfDNA [本綜述的焦點])也被釋放到循環(huán)血液中。血液不是可用于液體活檢的唯一體液。尿液、糞便、腦脊液、唾液、胸水和腹水都是潛在來源,可從中獲得腫瘤來源的物質(zhì)(包括cfDNA)。

血漿來源的cfDNA

目前認(rèn)為,cfDNA通過凋亡或壞死釋放到血液中,并且cfDNA通常為長度150~200個堿基對的雙鏈片段,對應(yīng)核小體相關(guān)DNA10。循環(huán)中的cfDNA分子被迅速清除,半衰期為1小時或更短。來自正常細(xì)胞的cfDNA在健康人血漿中以低水平存在(平均約10~15 ng/mL),并且在組織應(yīng)激條件下(包括運(yùn)動、炎癥、手術(shù)或組織損傷),cfDNA水平可能增加。

在癌癥患者中,從腫瘤細(xì)胞釋放的cfDNA通常被稱為循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA),僅構(gòu)成整個cfDNA的一部分。癌癥患者整個cfDNA中ctDNA所占比例可能差異很大,從少于0.1%至多于90%。雖然個體患者的ctDNA所占比例往往與腫瘤負(fù)荷平行,但在患相同類型癌癥的不同患者之間,已觀察到顯著的變異,這可能反映了個體腫瘤的生物學(xué)差異或細(xì)胞死亡率差異。此外,患不同類型腫瘤的患者在可檢出的ctDNA頻率方面有顯著變異。因此,在正常種系cfDNA背景中檢測和分析ctDNA是一大難題。

cfDNA的分析

癌癥患者體內(nèi)正常cfDNA背景中的ctDNA比例通常很小,并且在不同患者之間變異很大。因此,需要超靈敏的方法來檢測在cfDNA中以非常低的變異體-等位基因頻率存在的突變、拷貝數(shù)變化或其他改變。為了檢測各點突變,基于PCR分析的突變特異性技術(shù)(例如BEAMing或液滴數(shù)字PCR [ddPCR]分析)可以識別和定量cfDNA中以≤0.01%的等位基因頻率存在的變化。下一代測序方法也針對cfDNA進(jìn)行了定制,范圍包括從全基因組或全外顯子組測序到有限基因組的靶向測序。然而,這些方法的靈敏度和特異度受到DNA聚合酶錯誤率和測序反應(yīng)的限制。因此,結(jié)合深度測序覆蓋、分子條碼方法(其中使用唯一的核苷酸條碼對各輸入模板DNA片段進(jìn)行標(biāo)記)和錯誤抑制算法的改良方法改進(jìn)了檢測限。

臨床應(yīng)用

cfDNA分析屬于微創(chuàng),為活檢困難或不安全的腫瘤提供了一種分子譜分析方法,并提供了一種能夠隨時間推移連續(xù)監(jiān)測腫瘤DNA的實用方法,而沒有標(biāo)準(zhǔn)腫瘤活檢的風(fēng)險和潛在并發(fā)癥。此外,與單個腫瘤病變的針吸活檢相比,cfDNA分析可以更好地檢測患者腫瘤中多個不同克隆群所具有的分子異質(zhì)性。最后,cfDNA分析為無臨床明顯疾病的患者提供了腫瘤檢測或監(jiān)測的可能性。

診斷和分子譜分析

用于選擇治療的腫瘤分子譜分析已成為癌癥醫(yī)學(xué)的基本檢查。無須有創(chuàng)活檢,通過簡單的抽血即可評估患者腫瘤分子譜,這一可能性使得cfDNA分析成為一種有吸引力的工具。然而,一個關(guān)鍵的初始問題是通過cfDNA檢測建立的突變譜是否能夠可靠地再現(xiàn)從直接腫瘤活檢獲得的突變譜?;谏贁?shù)患者樣本的早期研究提示,在同一患者的腫瘤和血漿樣本中檢出的DNA改變之間,一致性較低。然而,這些研究的效度受到以下缺點的影響:腫瘤和血漿樣本通常并非同時采集,腫瘤的分子進(jìn)化可產(chǎn)生潛在差異。此外,許多血漿樣本的采集時間欠佳,例如在治療期間采集,而此時ctDNA處于最低水平。關(guān)鍵改變不一致最常見于ctDNA水平低的患者,并且低水平使得改變更難以檢出。此外,如何在cfDNA水平較低的患者中獲得真陽性或真陰性結(jié)果,仍然是一項重要挑戰(zhàn)。

雖然這些數(shù)據(jù)提示cfDNA檢測可能是腫瘤活檢這一標(biāo)準(zhǔn)操作的潛在替代或輔助,但目前腫瘤活檢仍然是初始病理診斷和分子檢測的標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤活檢可提供組織學(xué)解釋和基于非DNA改變(例如激素受體或其他蛋白質(zhì)的表達(dá))的評估,這對于診斷和治療決策很重要。此外,大型系列研究顯示約15%的轉(zhuǎn)移癌患者的ctDNA可能不夠從血漿獲得突變譜,這些數(shù)值因腫瘤類型和腫瘤負(fù)荷的不同而異。雖然改善cfDNA分析的抽血時間(例如在治療開始之前)可以提高cfDNA檢測的產(chǎn)出,但隨著ctDNA比例接近當(dāng)前技術(shù)的檢測限,對關(guān)鍵改變是否存在的置信度降低。在解釋臨床cfDNA檢測時必須考慮這個因素。

盡管如此,cfDNA檢測仍可以在初始分子檢測中發(fā)揮重要作用,特別是對于標(biāo)準(zhǔn)腫瘤活檢產(chǎn)生的材料不足以進(jìn)行臨床測序的患者,而多達(dá)20%~25%的針吸活檢中可能出現(xiàn)材料不足。在這種情況下,用于治療選擇的cfDNA檢測越來越多地被用作重復(fù)有創(chuàng)活檢的替代方案,并且可能揭示對治療有指導(dǎo)意義的突變,指導(dǎo)這些患者的治療決策。技術(shù)進(jìn)步可能使得相對罕見的異常cfDNA檢測變得更快、費(fèi)用更低,可以識別對治療有指導(dǎo)意義的突變并預(yù)測緩解的可能性(例如,存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定性可預(yù)測對T細(xì)胞檢查點抑制產(chǎn)生應(yīng)答)。

對于一線或多線治療后的重復(fù)或連續(xù)檢測,微創(chuàng)cfDNA分析與重復(fù)有創(chuàng)腫瘤活檢相比有許多明顯的優(yōu)勢,重復(fù)有創(chuàng)腫瘤活檢實用性較低、安全性較低,并且成本效益較低。特別是液體活檢可以識別導(dǎo)致獲得性耐藥的新發(fā)遺傳改變,進(jìn)而采用新一代療法進(jìn)行靶向治療。

治療應(yīng)答情況跟蹤

雖然不同患者的ctDNA水平差異可能很大,但隨時間推移,個體患者的ctDNA水平與腫瘤負(fù)荷和治療應(yīng)答變化密切相關(guān)。與目前臨床應(yīng)用中許多標(biāo)準(zhǔn)血清腫瘤標(biāo)志物(例如癌胚抗原[CEA]和癌抗原125 [CA 12-5],半衰期為數(shù)日至數(shù)周)不同,cfDNA在血液循環(huán)中的半衰期較短(約1小時),這對于測定對治療做出應(yīng)答的實時腫瘤負(fù)荷非常有利。許多標(biāo)準(zhǔn)臨床腫瘤標(biāo)志物的靈敏度和特異度也有限,而腫瘤特異性克隆改變(即原始腫瘤克隆中存在,因此所有腫瘤細(xì)胞都存在的改變)可以在血漿中高靈敏度地進(jìn)行監(jiān)測,并且是患者腫瘤特有的。一些研究提示,ctDNA水平實際上可能在治療開始后短暫升高,因為腫瘤細(xì)胞死亡導(dǎo)致ctDNA釋放增加。然而,在治療開始后的1~2周內(nèi),對治療有應(yīng)答患者的ctDNA水平急劇下降。

實際上,一些研究提示,在預(yù)測治療應(yīng)答情況方面,ctDNA的變化可能優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腫瘤標(biāo)志物。此外,ctDNA水平升高可能發(fā)生在放射學(xué)進(jìn)展之前數(shù)周至數(shù)月。因此,由于cfDNA監(jiān)測技術(shù)日益普及,并且具有高成本效益,它們在檢測應(yīng)答或進(jìn)展的早期證據(jù)方面的潛力可能對臨床管理變得非常重要。

對耐藥和腫瘤異質(zhì)性的監(jiān)測

精準(zhǔn)癌癥治療的臨床益處受限于獲得性耐藥的最終出現(xiàn)。一般而言,獲得性耐藥性來自一個或多個腫瘤亞克隆,這些亞克隆攜帶預(yù)先存在的耐藥性改變,而耐藥性改變是在治療方法的選擇壓力下出現(xiàn)。對于導(dǎo)致臨床耐藥的分子改變,cfDNA分析已成為有效的早期檢測和識別工具。cfDNA的一個關(guān)鍵優(yōu)勢是能夠發(fā)現(xiàn)與耐藥相關(guān)的分子異質(zhì)性(圖4)。

治療可能對大多數(shù)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用,但可能會出現(xiàn)耐藥亞群的生長,導(dǎo)致克隆豐度的動態(tài)變化,最終導(dǎo)致疾病進(jìn)展。在疾病進(jìn)展期間獲得的單個腫瘤活檢標(biāo)本可能僅顯示了耐藥克隆的子集(即僅綠色),針對這一耐藥機(jī)制的后續(xù)治療可能導(dǎo)致混合的臨床應(yīng)答,并因其他共存克隆的生長而治療失敗。cfDNA分析有可能識別多種并存的耐藥機(jī)制,并監(jiān)測治療期間的克隆動態(tài)??寺「淖儯ù嬖谟谠寄[瘤克隆中,并因此存在于所有細(xì)胞中)以灰色表示,耐藥亞克隆改變以其他顏色表示。

實際上,結(jié)合多個腫瘤活檢或尸檢標(biāo)本的研究已經(jīng)表明,多個獨特的耐藥改變經(jīng)常在個體患者的不同轉(zhuǎn)移部位共存,但可以在單個血漿樣本的cfDNA中全部檢出。因此,基于單個腫瘤活檢的結(jié)果,靶向單一耐藥機(jī)制可能導(dǎo)致混合的臨床應(yīng)答,這是由于活檢標(biāo)本中未采集的耐藥亞克隆出現(xiàn)生長,而cfDNA檢測可能有助于指導(dǎo)治療決策。

除了作為重要的發(fā)現(xiàn)工具之外,cfDNA分析在臨床上還可用于管理耐藥性。例如,cfDNA分析可以識別EGFR T790M與其他耐藥改變(例如MET擴(kuò)增)共存的情況,而具有這種共存改變的患者在后續(xù)第三代EGFR抑制劑(例如奧希替尼)的治療中可能獲益較少。

cfDNA分析也被用于跟蹤序貫治療期間,甚至停止治療后不同耐藥亞克隆的克隆動態(tài)。將實時cfDNA分析納入臨床試驗,并最終納入標(biāo)準(zhǔn)臨床管理,有可能成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的寶貴工具。

術(shù)后殘留病變的檢測

在cfDNA分析最具變革性的潛在應(yīng)用中,有一種可能是它能夠在沒有臨床明顯疾病的患者中檢測腫瘤的存在——例如,作為篩查工具用于新發(fā)癌癥的早期檢測,或者用于手術(shù)或輔助治療后腫瘤復(fù)發(fā)的檢測。通常,可以治愈實體瘤的主要手段是手術(shù)切除。如果術(shù)后有腫瘤細(xì)胞殘留,則可導(dǎo)致腫瘤最終復(fù)發(fā)。在高?;颊咧?,輔助化療可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。然而,目前無法在術(shù)后立即確定哪些患者有殘留病變,哪些患者的疾病已經(jīng)治愈。我們在特定情況下(例如臨床風(fēng)險低且沒有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者)不常規(guī)給予輔助治療,盡管這些患者中約15%可能最終復(fù)發(fā)。檢測術(shù)后殘留病變的有效方法可以使已經(jīng)治愈的患者免于接受有潛在毒性的輔助化療,或者可以識別有殘留病變且可能從輔助治療中獲益的患者(圖5)。

一些關(guān)鍵研究表明,術(shù)后在cfDNA中檢出腫瘤特異性突變可以預(yù)測乳腺癌、肺癌和胰腺癌的殘留病變和腫瘤復(fù)發(fā)。這種方法有可能成為癌癥患者術(shù)后管理的關(guān)鍵工具,但需要在前瞻性臨床試驗中進(jìn)行檢驗,以評估術(shù)后殘留ctDNA檢測在指導(dǎo)輔助化療方面的實用性(圖5)。

早期癌癥檢測

液體活檢的優(yōu)勢是通過對其他方面健康、無癥狀的人進(jìn)行簡單的血液檢測,就可能檢出早期癌癥。目前尚無成熟的技術(shù)可實現(xiàn)這一目標(biāo),但這種方法需要具有較高的靈敏度(以檢出由癌前病變或早期癌釋放的痕量cfDNA或其他物質(zhì)),并且還需要具有較高的特異度(以減少接受篩查的大規(guī)模未患病人群中的假陽性結(jié)果)。

其他難題使這項工作復(fù)雜化。首先,由于許多類型的癌具有KRAS、BRAF或TP53等基因的共同突變,因此在獲得陽性的液體活檢結(jié)果之后,可能難以將癌定位于特定器官。此外,良性病變可能具有與癌相同的突變,并且良性病變的cfDNA也可能脫落,進(jìn)入血液循環(huán)。實際上,良性痣可能具有見于晚期癌癥的相同BRAF突變。在cfDNA中可檢出的突變也可以源自骨髓中異常且通常是良性的克隆群,通過稱為CHIP(不確定潛能的克隆性造血)的過程產(chǎn)生。CHIP的發(fā)生頻率隨著年齡的增長呈指數(shù)增長,70歲以上人群中的發(fā)生率超過10%。所以CHIP是cfDNA中可檢出的多種突變的常見來源,對這種方法構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)。因此,正在探索單純cfDNA突變檢測以外的其他方法——包括腫瘤相關(guān)病毒序列(例如在與EB病毒[EBV]感染和人乳頭瘤病毒感染相關(guān)的腫瘤中)和DNA甲基化變化——用于早期檢測。

最近的研究表明,液體活檢可用于早期檢出癌癥。Cohen等開發(fā)了一種篩查方法,將cfDNA中的突變檢測與循環(huán)蛋白標(biāo)志物結(jié)合,稱為CancerSEEK。在1,005例患8種常見類型腫瘤的非轉(zhuǎn)移性、臨床可檢出腫瘤的患者中,檢測結(jié)果為陽性的患者比例中位數(shù)為70%,靈敏度范圍為69%~98%??傮w特異度超過99%,812例健康對照中只有7例的檢測結(jié)果呈陽性。此外,使用有監(jiān)督的機(jī)器學(xué)習(xí),在83%的病例中,研究者利用檢出的突變和蛋白譜將癌癥定位到其原發(fā)部位。

雖然這些結(jié)果令人鼓舞,但在無癥狀患者組成的這一更具代表性的篩查人群中進(jìn)行評估至關(guān)重要。雖然需要進(jìn)一步改進(jìn)液體活檢篩查方法并在前瞻性臨床試驗中進(jìn)行驗證,但作為早期檢測工具的cfDNA分析為癌癥醫(yī)學(xué)提供了潛在的變革性進(jìn)展。