寫好一篇申請書，能夠幫助我們解決工作或生活中的問題，隨著環(huán)境的發(fā)展，大家接觸到申請書的場合越來越普遍了，合同范文網(wǎng)小編今天就為您帶來了工傷賠償仲裁申請書6篇，相信一定會對你有所幫助。
工傷賠償仲裁申請書篇1
申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：
被申請人：xx市有限責任公司
地址：xx市朝陽區(qū)*街道號
法定代表人：李 職務：董事長
電話： 郵編：1
申請事項和理由：
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院
申請人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償仲裁申請書篇2
案由：工傷待遇爭議
申請人：，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣x公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.
被申請人: xx省x公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
x年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于x年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):
20xx年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
4、醫(yī)療證實材料及相關醫(yī)藥。
工傷賠償仲裁申請書篇3
申請人：趙，男，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組。
委托代理人：王，律師事務所律師。
被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：，公司經(jīng)理。
公司地址：xx市三里堡90號。
申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工，x8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
xx市勞動仲裁委員會
申請人：趙
x8年9月24日
工傷賠償仲裁申請書篇4
申請人：謝仕x(又名謝x)，男，漢族，1xx3年x月21日出生，xx省桐梓縣人。住xx省桐梓縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：1
被申請人：xx省xx縣水泥廠。住所地：xx省x縣x村。
法定代表人：王開x，該廠負責人。電話：1
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月x元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經(jīng)濟補償金x元(2.x個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費x元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準3x元/天計算×住院天)2x元、住院護理費(按xx省服務行業(yè)工資標準x1.xx元/天計算×天×2人)1223x.x2元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2x21.xx元/月)31x元、一次性傷殘補助金(二級2x個月繳費工資2x21.xx元/月)x3x.x元，鑒定費1x2x元，交通費xx2x元，后續(xù)治療費1x元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為1x年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31x元/年)x12元。
事實及理由：
申請人謝仕x系被申請人xx縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。x年2月x日上午x時許，申請人謝仕x被臨時安排到xx縣x心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后，經(jīng)申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，xx縣人力資源和社會保障局于x1年x月1x日將申請人之傷認定為工傷。對于該工傷認定，被申請人不服于是向xx縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認定結(jié)論。x年x月3x日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。x1年x月1x日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第3x條、3x條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第3x條、33條，3x條，xx省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)()21號《關于大力推進農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第x條、第x條之規(guī)定，原告特提起訴訟。
此呈：
xx縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：謝仕x
x2年x月12日
工傷賠償仲裁申請書篇5
申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxx，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號，
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實與理由：
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近xx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
工傷賠償仲裁申請書篇6
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
