申請醫(yī)療事故鑒定申請書5篇

時(shí)間:2023-01-15 作者:Trick 申請書

隨著時(shí)代的變遷,打工人接觸到申請書的場合越來越廣泛了,在現(xiàn)如今這個(gè)時(shí)代中,申請書被我們使用到的機(jī)會(huì)越來越多了,以下是范文社小編精心為您推薦的申請醫(yī)療事故鑒定申請書5篇,供大家參考。

申請醫(yī)療事故鑒定申請書5篇

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇1

申請人:,女,出生于年月日,漢族,

身份證號(hào):住址:

聯(lián)系方式:

被申請人:

單位負(fù)責(zé)人:地址:

聯(lián)系方式:

申請事項(xiàng)

申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

xx年xx月xx日,申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為:xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒,造成申請人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護(hù)車送至被申請人處,被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn),診療結(jié)束后,申請人在被申請人的骨科住院治療,門診住院號(hào)為xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日,被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示,申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍:0~159μmol/l.尿素氮(bun)正常參考范圍:2.6~8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍:15~24:1.很顯然,申請人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物,直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,會(huì)診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書,要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示,除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng),腎功能不全。

被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物,造成申請人的病情嚴(yán)重惡化,現(xiàn)申請人向貴院提起申請,要求對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生??

申請人:

xx年xx月xx日

申請人的受托人:

聯(lián)系方式:

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇2

一、醫(yī)療事故調(diào)解申請書

醫(yī)療糾紛行政調(diào)解申請書范本

申請人:姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住??

被申請人:單位名稱法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛

簡要情況:

當(dāng)事人申請事項(xiàng):

行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

申請人:

年月日

二、醫(yī)療事故賠償調(diào)解應(yīng)遵循的原則

(一)自愿原則

醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關(guān)于解決醫(yī)療事故民事責(zé)任爭議的一種重要途徑,是醫(yī)療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解,調(diào)解能否達(dá)成協(xié)議,都取決于醫(yī)患雙方當(dāng)事人自愿同意,衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫醫(yī)患雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解。自愿原則體現(xiàn)在:

第一,醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否選擇調(diào)解的自愿。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一種權(quán)利,不是必須履行的義務(wù)。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解要尊重當(dāng)事人的選擇,而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示,一方不自愿也不能進(jìn)行調(diào)解。在調(diào)解過程中,一方表示不愿意繼續(xù)進(jìn)行調(diào)解,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)停止調(diào)解。第二、醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對(duì)民事權(quán)利的處分,應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人自行決定,任何單位都無權(quán)干涉。衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫任何一方當(dāng)事人接受賠償數(shù)額的建議。

(二)合法原則

衛(wèi)生行政部門的調(diào)解活動(dòng)和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定。調(diào)解過程中,醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門的主持下,可以互諒互讓,可以妥協(xié)和讓步,但是對(duì)于賠償數(shù)額的確定,應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目計(jì)算,應(yīng)當(dāng)公平合理,不能超過法律規(guī)定的限度。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國家和公共利益。

三、醫(yī)療事故鑒定的申請的提出

1、我國的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定:發(fā)生醫(yī)療事故爭議,當(dāng)事人申請衛(wèi)生行政部門處理的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門受理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地是直轄市的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門受理。

2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后,患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商,共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的,則雙方當(dāng)事人可以共同到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù)。到達(dá)醫(yī)學(xué)會(huì)后,需要填寫相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當(dāng)事人不愿意,或者不能夠一起到達(dá)現(xiàn)場辦理手續(xù)的,可以提交表明愿意通過醫(yī)療事故鑒定、與對(duì)方協(xié)商一致的書面材料。這是雙方當(dāng)事人共同申請醫(yī)療事故鑒定的情況。

3、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后,患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意做醫(yī)療事故鑒定的,患者及其家屬單方面申請衛(wèi)生行政部門處理的,應(yīng)當(dāng)提出書面申請。申請書應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)院的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由等。書面申請是對(duì)患者及其家屬單方申請的要求,而且對(duì)于書面申請的內(nèi)容也做了相關(guān)的規(guī)定,不再是簡單的表格和意思表示,具體為對(duì)鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結(jié)果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會(huì)直接啟動(dòng)鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會(huì)所在的衛(wèi)生行政部門審核。如果是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意的,可以直接啟動(dòng)鑒定程序。

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇3

申請人:

被申請人:醫(yī)院,地址,聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長。

申請事項(xiàng)

申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

________年____月____日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診,并住院治療。至____月____日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至____月____日凌晨,申請人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,不僅沒有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后,在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說是“肺血栓”,過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

綜上所述,被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生??

申請人:_________

日期:_________年____月____日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇4

醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本如下:

申請人:_________________,性別,_______________年_______________月_______________日出生,民族,地址:___________________路_____________號(hào),聯(lián)系電話:___________________

被申請人:___________________醫(yī)院。地址:___________________路_____________號(hào),聯(lián)系電話:_________________

法定代表人:___________________,職務(wù):________________院長。

申請事項(xiàng)

1、申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

2、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定

3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系,對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由

申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí),明確責(zé)任,現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定,請法院依法核準(zhǔn)。

此致

_______________人民法院

申請人:_________________

_______________年_______________月_______________日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇5

醫(yī)療事故處理申請書范文

申請人姓名:________________

身份證號(hào):________________

與患者關(guān)系:________________

性別:________________

住址:________________

年齡:________________

單位:________________

聯(lián)系電話:________________

申請時(shí)間:________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:________________

有關(guān)事實(shí):________________

請求理由:________________

具體請求:________________

此致

_______________衛(wèi)生??

申請人:_________________

________年____月____日